La
mia relazione al Convegno provinciale dei Medici Cattolici di Messina
del giorno 01. 03. 2014 mi ha permesso di sottolineare quanto stretto
sia il legame fra diabete e malattie cardiovascolari. La
iperglicemia, l’eccesso di acidi grassi liberi e
l’insulino-resistenza, procurano stress ossidativo e glicazione
dell’endotelio, cui segue aumento del NO (ossido Nitrico) che,
attivando l’endotelina e 1’angiotensina II, porta alla
vasocostrizione, alla crescita di cellule muscolari lisce e
all’ipertensione. La NF-KB (Factor
k chain transcription in B cells) nel
citoplasma, attraverso il legame diretto con l’inibitore specifico,
procura uno stato infiammatorio al quale fa seguito il rilascio di
citochine che spinge all’adesione cellulare e alla inibizione
dell’attivatore del plasminogeno, della prostaciclina, alla
ipercoagulabilità, all’attivazione delle piastrine, alla ridotta
fibrinolisi fino alla trombosi.
L’aterogenesi
aumenta in presenza di altri fattori di rischio: fumo di sigaretta,
ipertensione arteriosa, obesità, dislipidemia con bassi livelli di
HDL e la vasocostrizione e il vasospasmo aiutano le modifiche
strutturali dei vasi come dimostrato dalla tecnica di microscopia
elettronica sui microvasi dissezionati. Anche il TNF (Tumor necrosis
Factor) tipico del diabete dell’uomo, contribuisce.
L’endotelio,
che fino a pochi anni fa era considerato superficie inerte, si
dimostra tessuto attivo con una ampia flessibilità funzionale. Un
mosaico secernente con
cellule interferenti sul trasporto di acqua e dei soluti, sulla
regolazione dei lipidi plasmatici, sulla partecipazione nelle
reazioni immunologiche e infiammatorie, sul mantenimento della
fluidità del sangue, sull’aggiustamento del calibro dei vasi
sanguigni alle diverse condizioni emodinamiche ed ormonali. La
strategica localizzazione anatomica, tra il sangue circolante e la
muscolatura liscia vascolare, mette le cellule endoteliali nella
condizione di percepire sia le variazioni emodinamiche (shear
stress, pressione),
sia la presenza di vari mediatori circolanti (ormoni, sostanze
rilasciate dalle piastrine e peptidi prodotti localmente).
Le
complicanze nel diabetico sono di tipo macro e microangiopatico. Le
prime più frequenti nel diabete di tipo 2, le seconde, nel diabete
di tipo 1.
La
macroangiopatia colpisce principalmente l’apparato cardio-vascolare
e si caratterizza per la degenerazione della parete delle arterie di
medio e grande calibro con un quadro clinico di angor o di angina
pectoris fino all’infarto del miocardio. Anche il cervello viene
interessato e la lesione parietale porta all’attacco ischemico
transitorio o all’ictus. Il danno agli arti inferiori procura la
claudicatio intermittens e evolve verso la gangrena.
La
microangiopatia impegna i piccoli vasi e si esprime facilmente come
retinopatia, spesso prima manifestazione della complicanza vascolare
del diabete di tipo 2. Dal punto di vista isto-morfologico inizia con
l’ispessimento della membrana basale e, passando per vari stadi,
finisce con la perdita di periciti, la formazione di microaneurismi e
occlusione dei capillari, le microemorragie, l’essudato fino alla
fibrosi.
Facile
è la nefropatia. Inizialmente clinicamente silente ma chiaramente
documentata dall’ispessimento della membrana basale e dello strato
mesangiale glomerulare con accumulo di materiale PAS positivo alla
periferia del glomerulo, evolve lentamente verso la sindrome di
Kimmelsteil-Wilson. Passa dalla fase microalbuminurica alla
proteinuria >300 mg/die e aggiunge ipertensione arteriosa, declino
funzione del rene che porta all’emodialisi e/o al trapianto renale.
La
polineuropatia è presente in circa il 50% dei pazienti diabetici. Ha
genesi mista: microvascolare e neurogena da sofferenza metabolica
conseguenza della glicosilazione proteica. Può essere sensitiva e
colpire gli arti inferiori con intorpidimento, parestesie-disestesie,
iperestesie fino ai dolori e può essere autonomica, meno comune, e
con disturbi gastrointestinali (dispepsia, costipazione, diarrea),
ipotensione ortostatica fino alle sincopi, arresto cardiaco.
La
microangiopatia coronarica accompagnata all’ipertensione arteriosa
prolungata e allo scompenso glico-metabolico, facilita la
miocardiopatia diabetica.
Conseguenza
della neuropatia è il piede diabetico con l’ulcera plantare.
Quando neuropatia e vasculopatia si associano, compare l’ulcera
torpida a lenta guarigione e ad evoluzione verso la gangrena.
Le
complicanze della malattia diabetica non risparmiano nessun organo o
apparato e ogni cellula, ogni tessuto, risente della glicosilazione.
Il danno si mostra con incidenza e gravità diversa da organo a
organo e diverso atteggiamento evolutivo.
Per
non avere le complicanze, bisogna prevenirle! Lo studio UKPDS, ma non
solo questo, ha documentato la esistenza di un rapporto diretto tra
compenso metabolico e malattia cardiovascolare: più alto è il
valore di HbAlc, più alto è il rischio cardiovascolare. L’aumento
dell’1% di HbAlc, incrementa del 10% il rischio cardiovascolare e
ruolo importante hanno le escursioni glicemiche, specie i picchi
iperglicemici post-prandiali. La correlazione è diretta tra
controllo glicemico, durata della malattia e danno macro e
microvascolare.
La
terapia poggia sul compenso che vuole l’autocontrollo e la
autogestione. Dieta, attività fisica e terapia farmacologica sono i
tre supporti fondamentali e obbligati.
La
dieta, varia, fortemente ridotta in zuccheri, deve preferire cereali,
verdura, frutta. A seguire latticini magri o a basso contenuto di
grassi, carni meglio bianche, pesce. Deve essere distribuita in tre
pasti al giorno, meglio se accompagnati da due spuntini. Deve tenere
conto delle necessità caloriche del malato.
L’attività
Fisica adeguata all’età e alle condizioni cliniche, deve essere
giornaliera e costante. Non pretende eccessivi sforzi fisici.
Consiglia camminare - in questo aiuta il cane -, salire e scendere le
scale, correre, fare sci di fondo, ciclismo su strada, nuoto,
canottaggio, canoa, attività aerobica in genere.
La
terapia medica inizialmente assai semplice, è soggetta a continue
modifiche, a volte anche sostanziali e importanti. Al fallimento del
consigliato stile di vita con la correzione dietetica e l’imposizione
dell’auto-controllo, inizia come monoterapia a base di metformina a
posologia scalare e, quando questa non è più sufficiente, associa
sulfanilure, glitazone, inibitori di DPP-4, agonisti recettoriali del
GLP-1, insuline. Agli antidiabetici, nel malato con polipatologia, si
accompagnano altri farmaci - anti-ipertensivi, dislipidemici o di
altra natura. Giova allontanare gli altri fattori facilitanti le
complicanze: il fumo di sigaretta innanzitutto. Giova meglio sapersi
autogestire e per questo, è indispensabile l’aiuto dello
specialistica che suggerisce gli aggiustamenti necessari, vuoi di
tipo quantitativo che qualitativo.
Tutto
per la vita, perché il diabete
si compensa, non guarisce!
Prof.
Antonino Arcoraci
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